Hlásenie karantény COVID-19

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dobrý deň,

ďakujeme Vám za vyplnenie tohto dotazníka.

Na otázky, ktoré sú pre Vás bezpredmetné, neodpovedajte.

Vyplnením tohto dotazníka ako dotknutá osoba, podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len “zákon č. 18/2018 Z. z.“) dávate súhlas Regionálnemu úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Rožňave na spracovanie svojich osobných údajov - meno, priezvisko, dátum narodenia, bydlisko, ošetrujúci lekár, kontaktné údaje, a tiež relevantnej rodinnej, osobnej a cestovateľskej anamnézy, potrebných k získavaniu informácií v súvislosti s ochorením COVID-19. RÚVZ so sídlom v Rožňave zaručuje, že osobné údaje a zistené výsledky nebudú poskytnuté ani sprístupnené tretej osobe, ani použité na iné účely, len pre potreby epidemiologického dohľadu.

Kontaktné údaje zodpovednej osoby RÚVZ SR so sídlom v Rožňave: Ing. Martin Kuľhavý, martin.kulhavy@proenergy.sk.

Tento súhlas platí od dátumu vyplnenia dotazníka do 30 dní. Som uzrozumený/á s tým, že práva dotknutej osoby, sú upravené v § 19 až § 25 zákona č. 18/2018 Z. z. a zároveň beriem na vedomie možnosť odvolať súhlas (§ 14 ods. (3) zákona č. 18/2018 Z. z.).

Meno a priezvisko, titul: *

Akú máte zdravotnú poisťovňu? *

Dátum narodenia (vo formáte DD.MM.RRRR): *

Rodné číslo (vo formáte s lomítkom) *

Trvalé bydlisko: *

Miesto karantény (uveďte, len ak je iné ako miesto trvalého bydliska):

Váš kontakt: (telefón, resp. email) *

Ste v karanténe kvôli návratu zo zahraničia, alebo kvôli návratu zo zahraničia osoby, s ktorou žijete v spoločnej domácnosti? *

áno, vrátil/a som sa z rizikovej krajiny EÚ

áno, vrátil/a som sa z rizikovej krajiny mimo EÚ

áno, som v karanténe kvôli návratu osoby žijúcou so mnou v spoločnej domácnosti, ktorá sa vrátila z rizikovej krajiny (EÚ aj mimo EÚ) a bol/a som s ňou v úzkom kontakte s

nie, moja karanténa nesúvisí s návratom zo zahraničia

Ak vaša karanténa súvisí so zahraničím, z ktorej krajiny ste prišli na Slovensko vy alebo osoba, s ktorou žijete v spoločnej domácnosti?

Dátum návratu do SR:

YYYY

Vypísal Vás lekár na PN? *

áno

nie

Kto je Váš ošetrujúci lekár? *

Poznámka

Boli ste v priamom kontakte s potvrdeným prípadom COVID-19? *

áno

nie

Mali ste vykonaný test na ochorenie COVID-19 metódou RT PCR? *

áno

nie

Dátum vykonania testu:

YYYY

(Boli) ste v priamom kontakte s inými osobami počas Vašej karantény? (Tieto osoby sú povinné absolvovať karanténu taktiež, lebo môžu byť nakazené) *

áno (pokračujte na ďalšiu otázku)

nie

Ak ste boli v úzkom kontakte s inými osobami, uveďte ich meno, priezvisko, dátum narodenia, ošetrujúceho lekára a číslo poisťovne a dátum posledného kontaktu.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms