Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos
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Consentimiento de Acceso a Datos Electrónicos

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Formulario de consentimiento para acceder a datos electro'nicos de Hixny Open Door Family Medical Centers

All fields marked with * are required.
Seleccione uno de los siguientes:
*Localización de la oficina
Autorizo que Open Door Family Medical Center puede proporcionarme con atención médica, atención dental, vacunas (que están registradas en el estado), medicamentos, pruebas de laboratorio y información de prescripción.

En este formulario de consentimiento, usted puede elegir si autoriza a Open Door Family Medical Centers a obtener acceso a sus registros médicos a través de una red informática administrada por Healthcare Information Xchange of New York (Hixny), que pertenece a una red informática estatal. Esto puede ayudar a recopilar los registros médicos que tenga en diferentes lugares en los que recibe atención médica, y hacer que estén disponibles electrónicamente para nuestra oficina.

Puede usar este formulario de consentimiento para decidir si desea autorizar o no a Open Door Family Medical Centers para que vea y obtenga acceso a sus registros médicos electrónicos de este modo. Puede otorgar su consentimiento o negarse a otorgarlo, y puede completar este formulario ahora o más adelante. Su elección no afectará su capacidad de recibir atención médica ni cobertura de un seguro médico. Su elección de otorgar o negarse a otorgar su consentimiento no puede utilizarse como fundamento para negarle servicios médicos.

Si marca la casilla "OTORGO MI CONSENTIMIENTO" a continuación, está diciendo "Sí, el personal de Open Door Family Medical Centers que participa en mi atención puede ver y obtener acceso a todos mis registros médicos a través de Hixny".

Si marca la casilla "ME NIEGO A OTORGAR MI CONSENTIMIENTO" a continuación, está diciendo "No, Open Door Family Medical Centers no puede obtener acceso a mis registros médicos a través de Hixny con ningún propósito".
Hixny es una organización sin fines de lucro que comparte información sobre la salud de las personas en forma electrónica y segura, para mejorar la calidad de los servicios de atención médica.
Lea atentamente la información de ambas páginas de este formulario antes de tomar una decisión.
*Tiene dos opciones:
*Nombre del paciente, en letra de imprenta:
*Fecha de nacimiento:
*Firma del paciente o del representante legal del paciente:

Please sign in the box below using your mouse, touch screen, or touchpad.

Clear    Use Most Recent Signature

I accept that this is the legal representation of my signature.
*Fecha:
Nombre del representante legal, en letra de imprenta (si corresponde):
Relación del representante legal con el paciente (si corresponde):
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