| All fields marked with * are required. |
| *Localización de la oficina: | |
| *Nombre del Paciente: | |
| *Fecha de Nacimiento: | |
| *Doy mi consentimiento para que yo, o mi hijo(a) reciba el tratamiento dental necesario por parte de los dentistas de Open Door Family Medical Center, Inc. Estos procedimientos incluyen, pero no son limitados a exámenes de diagnóstico, limpiezas, tratamientos con fluoruro, sellantes, restauraciones (rellenos, calzas), coronas, prótesis removibles, tratamientos de periodoncia (encías), tratamientos de endodoncia (canal de raíz /conducto), extracciones, y el uso de anestésicos locales. Yo entiendo que este consentimiento se considerará vigente hasta que sea expresamente anulado o revocado. | |
| *(Su nombre): | |
| *(Relación al paciente): | |
| *Fecha: | |
| *Su Firma: | Please sign in the box below using your mouse, touch screen, or touchpad. Clear Use Most Recent SignatureI accept that this is the legal representation of my signature. |
| *Fecha: | |
| *¿Usted es padre, madre o el guardián legal del niño(a)? | |