Assignment of Others to Accompany Minors Medical

All fields marked with * are required.

*Office Location

*Patient's Name/Nombre del Paciente:

*Birthdate/Fecha de Nacimiento:

This section needs to be completed for children under the age of 18 by a parent or legal guardian ONLY.

Esta sección debe ser completada para los niños menores de 18 años de edad por un padre o guardián legal SOLAMENTE.

I affirm that I am the parent or legal guardian for the above named minor child. If I am unable to accompany my child, I give permission for the individuals named below to escort my child for treatments:

Yo afirmo que soy el padre, madre o el guardián legal del niño que esta listado arriba. Si no puedo acompañar a mi hijo(a), doy permiso a las personas nombradas a continuacion para acompañar a mi hijo(a) a los tratamientos:

*Name/Nombre:

*Relationship/Relación:

Name/Nombre:

Relationship/Relación:

Name/Nombre:

Relationship/Relación:

Name/Nombre:

Relationship/Relación:

*If child is over 13, please check one/ Si su hijo(a) es mayor de 13 años de edad, por favor marque uno:

Since my child is over the age of 13, I also give permission for him/her to present for treatment unaccompanied by an adult. / Ya que mi hijo(a) tiene más de 13 años de edad, también doy permiso para que el/ella se presente para tratamiento sin la compañía de un adulto.

In the event of a medical emergency, when I cannot be reached, I give permission to perform whatever is deemed necessary by the treating provider. En caso de una emergencia, cuando no se me pueda contactar, yo doy permiso que se considere necesaria por el proveedor tratante.

Although my child is over 13, I wish to be present for all treatments performed. Aunque mi hijo(a) es mayor de 13 años, yo deseo estar presente para todos los tratamientos proveìdos

*(Signature of parent or legal guardian) (Firma de padre, madre o guardián legal):

Please sign in the box below using your mouse, touch screen, or touchpad.

Clear Use Most Recent Signature

I accept that this is the legal representation of my signature.

Assignment of Others to Accompany Minors Medical

Assignment of Others to Accompany Minors (Medical Care)/Asignación de otras personas para acompañar a menores (Cuidado Médico)

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