| All fields marked with * are required. |
| *Localización de la oficina: | |
| *Nombre del estudiante: | |
| *Dirección: (número de apartamento, ciudad) | |
| *Código Postal: | |
| *Estado: | |
| *Fecha de nacimiento: | |
| *Escuela: | |
| *Grado: | |
Yo doy consentimiento para que mi hijo/a reciba los servicios de atención de salud en el Centro de Salud Escolar en el Distrito Escolar
de Ossining. Los médicos y las enfermeras son empleados por Open Door en el programa de Centro de Salud Escolar, el cual está
licenciado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Los servicios ofrecidos por el Centro de Salud Escolar incluyen:
Exámenes de la visión, audición, asma, obesidad, escoliosis, tuberculosis y otras condiciones médicas, primeros auxilios, y vacunas
requeridas y recomendadas por el CDC (Centro para el Control de las Enfermedades).
Examen físico detallado (incluyendo lo requerido para la escuela, deportes, trabajo y para estudiantes nuevos)
Atención y tratamiento médico, incluyendo el diagnóstico de enfermedades agudas y crónicas.
Exámenes de salud mental y referencias para evaluaciones por especialistas.
Pruebas de laboratorio médicamente prescritas.
Educación de salud y asesoramiento para la prevención de comportamientos de alto riesgo tales como: drogas,
alcohol, y abuso de tabaco, así como educación sobre la abstinencia, prevención del embarazo, infecciones de transmisión
sexual y VIH, de forma apropiada para la edad.
Cuestionario/encuesta anual de Salud
Referencias a especialistas para servicios que no son ofrecidos en el Centro de Salud Escolar.
Yo entiendo que la confidencialidad entre el estudiante y el proveedor de salud se garantizará en las áreas de servicio de conformidad
con la ley, los estudiantes serán motivados a involucrar a sus padres o guardianes en las decisiones de atención médica y consejería.
Yo doy permiso para las pruebas médicas necesarias, evaluaciones y el manejo de la atención médica de mi hijo/a. Conforme a lo
dispuesto por la Ley de Educación y el artículo 19 del Reglamento del Comisionado, los exámenes físicos de los estudiantes nuevos en
la escuela, en los grados escolares requeridos y exámenes para deportes se compartirán con la enfermera de la escuela. Toda
información adicional de salud será compartida con la enfermera de la escuela sólo en caso considerado necesario por la Directora
Médica del Centro de Salud Escolar, con el propósito de asegurar la salud y el bienestar del niño/a. El expediente médico del Centro de Salud
Escolar del estudiante se mantendrá como un registro médico confidencial; no es un récord de la escuela. También entiendo que se
observará la confidencialidad entre el personal escolar y los estudiantes que usan el Centro de Salud Escolar.
Yo autorizo a Open Door Family Medical Centers a compartir información a pagadores terceros u otros con el propósito de facturación
y por cualquier motivo que pueda ser necesaria para cumplir con los estatutos o reglamentos de conformidad con las prácticas médicas
aceptadas. Yo he leído la información anterior y he tenido la oportunidad de tener todas mis preguntas respuestas. Entiendo que este
consentimiento se mantendrá vigente mientras que mi hijo/a está inscrito/a en la escuela y viva en la Villa de Ossining, a menos que
yo notifique al Centro de Salud Escolar por escrito. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento.
Por ley, el consentimiento de los padres no es necesario para la atención prenatal, los servicios relacionados con el comportamiento
sexual, la atención de salud mental y la prevención del embarazo, y la provisión de servicios en los cuales la salud del estudiante parezca
estar en peligro. El consentimiento de los padres no es necesario para los estudiantes que tengan 18 años o más, o para los estudiantes
que son padres o legalmente emancipados. |
| *Firma del Padre o guardián legal: | Please sign in the box below using your mouse, touch screen, or touchpad. Clear Use Most Recent SignatureI accept that this is the legal representation of my signature. |
(o del estudiante si tiene 18 años o
más o está permitido legalmente) |
| *Fecha: | |
| Información del Padre o guardián: |
| Teléfono de casa: | |
| Teléfono durante el día: | |
| *Teléfono celular: | |
| *¿Su niño tiene seguro médico? | |
| *Por favor escoja una opción: | |
Por favor tenga en cuenta: si su médico regular no trabaja en el Centro de Salud Escolar, el Centro de Salud Escolar proveerá una
visita médica anual para actualizar los datos médicos. Esta visita no interferirá con su cobertura de seguro. |