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| *Localización de la oficina: | |
| *Nombre del Estudiante: | |
| *Fecha de Nacimiento: | |
| *Dirección: (número de apartamento, ciudad) | |
| *Código Postal: | |
| *Estado: | |
Yo doy mi consentimiento para que mi hijo/hija reciba servicios de salud en el Centro de Salud Escolar de Port Chester-Rye (Open Door). Autorizo que un médico ó profesional de la salud provea servicios de salud tales como:
-Exámenes físicos anuales incluyendo exámenes físicos para deportes.
-Diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas
-Tratamiento de lesiones menores.
-Exámenes de la visión y oído.
-Vacunaciones.
-Educación en temas de salud, consejería y promoción de la salud integral.
-Educación en Nutrición y manejo del peso.
-Cuidado Dental Preventivo (incluyendo chequeos y tratamiento).
-Medicamentos con receta.
-Servicios de Salud Reproductiva apropiada según la edad, por ejemplo: consejería de abstinencia, educación,
exámenes de enfermedades de transmisión sexual y embarazo, consultas a especialistas.
-Salud Mental
-Consultas con especialistas de servicios de salud que no se ofrecen en el Centro de Salud Escolar de Open Door
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Yo doy mi permiso para que se le practiquen los exámenes médicos, evaluaciones, y el tratamiento necesario para el
cuidado de la salud de mi hijo/hija. Yo consiento el intercambio de información médica entre la enfermera de la escuela,
el médico de mi hijo/a, el consejero y cualquier otro profesional médico que pueda ser necesario para el cuidado de la
salud de mi hiijo/a. El registro médico del estudiante es electrónico y será mantenido como un record médico
confidencial, no es un record escolar. Yo también entiendo que la confidencialidad será observada entre el personal de la
escuela y el estudiante que usa el Centro de Salud.
Finalmente, autorizo a Open Door Family Medical Center a compartir información acerca del tratamiento, a Terceros
Pagantes ó a otros con el propósito de facturación y por cualquier motivo que sea necesario para cumplir con la leyes y
regulaciones de acuerdo con las normas aceptadas de la medicina.
Yo he léído toda la información anterior y tuve la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido contestadas. Yo
comprendo que este consentimiento tendrá vigencia por todo el tiempo que mi hijo/a permanezca matriculado en el
Distrito Escolar de Port Chester-Rye, a menos que yo notifique al Centro de Salud por escrito. Yo comprendo
además que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento. |
| *Firma del padre ó guardián legal: | Please sign in the box below using your mouse, touch screen, or touchpad. Clear Use Most Recent SignatureI accept that this is the legal representation of my signature. |
| *Fecha: | |
| Números de Teléfonos donde podemos contactarlo |
| Casa: | |
| Trabajo: | |
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| *Escuela: | |
| *Grado: | |
| *Tiene seguro médico so hijo/a? | |