JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Piattaforma Comune di Partanna - Monitoraggio positivi e/o isolamento fiduciario - 16.11.2020
Piattaforma monitoraggio del Comune di Partanna per coloro che si trovano in isolamento fiduciario o in quarantena.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nome
*
Your answer
Cognome
*
Your answer
Data di Nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
Comune di Nascita
*
Your answer
Sesso
*
Maschio
Femmina
Indirizzo di Residenza
*
Your answer
Città di Residenza
*
Your answer
Indirizzo Domicilio a Partanna
*
Your answer
Indirizzo residenza/domicilio in cui viene fatto l'isolamento o la quarantena.
*
Your answer
Cellulare
*
Your answer
Email
*
Your answer
Stato rispetto al COVID19
*
Positivo al tampone rapido
Positivo al tampone molecolare
Positivo al test sierologico
Negativo
Other:
Motivo di isolamento
*
Isolamento fiduciario da contatto diretto (stretto) con positivo
Isolamento per sintomatologia COVID (febbre, perdita di gusto e di olfatto, dolori muscolari, ecc.)
Isolamento in quanto positivo
Indicare il Medico curante o pediatra
*
Dott. Accardo Castrenze
Dott. Conte Vincenza
Dott. De Gennaro Domenico
Dott. Giannone Giuseppe
Dott.ssa Di Prima Angelina
Dott.ssa Palermo Biagia
Dott.ssa Gagliardo Ambra
Dott.ssa Montaperto Daniela
Dott.ssa Abruzzo Alessandra
Dott.ssa Lo Sciuto Lucia
Data di inizio isolamento o quarantena
*
MM
/
DD
/
YYYY
Data del tampone rapido
MM
/
DD
/
YYYY
Data del tampone molecolare
MM
/
DD
/
YYYY
Data del test sierologico
MM
/
DD
/
YYYY
Data del contatto con positivo
MM
/
DD
/
YYYY
Cognome e Nome del soggetto risultato positivo
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms