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Al completar y firmar este formulario, doy mi consentimiento para que el Centro de Salud Escolar (SBHC) de Open Door Family Medical Center brinde atención médica (en persona o virtual) al estudiante mencionado a continuación, incluyendo pruebas médicas necesarias, evaluaciones, inmunizaciones y manejo de cuidado, según lo permitido por la ley del estado de Nueva York.
Entiendo que:
- Los proveedores médicos empleados por Open Door Family Medical Center brindan atención en el Centro de Salud Escolar (SBHC) ubicado dentro del distrito escolar de su hijo(a).
- Los Centros de Salud Escolares están autorizados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para brindar servicios completos de atención médica.
- Este formulario de consentimiento permanecerá vigente mientras el estudiante esté inscrito en la escuela y viva en el distrito escolar, a menos que yo notifique al SBHC que deseo revocar mi consentimiento, lo cual puedo hacer en cualquier momento.
- Todos los estudiantes inscritos en el SBHC tendrán una visita médica anual de bienestar en el SBHC. Cuando el proveedor del SBHC es el proveedor de atención primaria del estudiante, este será el examen físico anual. Para los estudiantes con un proveedor que no pertenece al SBHC (como un médico privado), esta será una visita breve para actualizar el registro médico y pruebas de rutina.
- Se garantiza la confidencialidad entre el estudiante y el proveedor de salud en áreas de servicio específicas de acuerdo con la ley.
- El registro del estudiante se mantendrá como un registro médico confidencial; no es un expediente escolar. Según lo dispuesto por el artículo 19 de la Ley de Educación y el Reglamento del Comisionado, los exámenes de salud en los años escolares para los que se requieren, así como de los recién ingresados y los exámenes físicos deportivos, se compartirán con la enfermera de la escuela. La información de salud adicional se compartirá con la enfermera de la escuela solo cuando sea necesario, según lo determine la Directora Clínica del SBHC, para garantizar la salud y el bienestar del niño.
- Por ley, no se requiere el consentimiento de los padres para el cuidado prenatal, servicios relacionados con educación sexual, salud mental, y prevención de embarazo, y servicios en casos donde la salud del estudiante parece estar en peligro. No se requiere el consentimiento de los padres para los estudiantes mayores de 18 años o para los estudiantes que son padres o están legalmente emancipados.
- Se les promueve a los estudiantes a involucrar a sus padres o tutores en las decisiones de asesoramiento y atención médica.
- Los padres y guardianes están bienvenidos a asistir a las citas con sus hijos. Si un padre o guardián no acompañara a su hijo(a), y cuando sea necesario debido a la edad del niño(a) o la ubicación del SBHC en un edificio separado, los pacientes serán acompañados hacia y desde el SBHC por un empleado de la escuela o un empleado de SBHC.
Autorizo a Open Door Family Medical Center a compartir información sobre el tratamiento a terceros pagadores u otras personas con fines de facturación y por cualquier motivo que pueda ser necesario para cumplir con las regulaciones de acuerdo con las prácticas médicas aceptadas.
He leído la información anterior y he tenido la oportunidad de que me respondan a mis preguntas. |
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| Si el paciente tiene seguro médico, nombre de la compañía de seguro: | |
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| *Por favor elija uno: | |
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