JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
INSCRIPCION VACUNA ANTIGRIPAL GRAL VIAMONTE 2023
REGISTRA TUS DATOS, Y SE TE ASIGNARA UN TURNO DE ACUERDO A LA DISPONIBILIDAD DE DOSIS PARA CADA GRUPO DE RIESGO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOMBRE Y APELLIDO
*
Your answer
DNI
*
Your answer
DOMICILIO
*
Your answer
TELEFONO DE CONTACTO (sin espacios ni guiones)
*
Your answer
EMAIL
Your answer
CENTRO DE SALUD MAS CERCANO / LOCALIDAD
*
HOSPITAL MUNICIPAL
UNIDAD SANITARIA JUAN EL BUENO
UNIDAD SANITARIA MATADEROS
UNIDAD SANITARIA BAIGORRITA
UNIDAD SANITARIA SAN EMILIO
UNIDAD SANITARIA ZAVALIA
UNIDAD SANITARIA LA TRIBU
LA DELFINA
CIC B° JUAN DOMINGO PERON
GRUPO DE RIESGO
*
PERSONAL DE SALUD
EMBARAZADAS /PUERPERIO
NIÑOS DE 6 A 24 MESES
ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS
PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
*
SELECCIONAR SI PRESENTA ALGUN FACTOR DE RIESGO
DIABETES
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ENFERMEDADES CARDIACAS
INMUNODEFICIENCIA CONGENITA O ADQUIRIDA
PACIENTES ONCOHEMATOLOGICOS Y TRASPLANTADOS
NINGUNO
Other:
OBRA SOCIAL
*
PAMI
IOMA
PREPAGA
NINGUNA
OBSERVACIONES
mencionar si presenta otro factor de riesgo no mencionado anteriormente
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report