Page 1 of 8
Les Oubliés de Roumanie
Page rattachée à l’association Loulous Sauvés In Extremis (LSIE)
Enregistrée à la Préfecture de Bobigny sous le n° RNA W932011789- Siret 899 835 102 00018
CANDIDATURE D’ADOPTION 1
Nom.........................................................................................................................................................
Prénoms...................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance ........................................................................................................................
Adresse ....................................................................................................................................................
Code Postal ..............................................................................................................................................
Ville..........................................................................................................................................................
Pays..........................................................................................................................................................
Téléphone fixe (indicatif pour l’étranger) ...............................................................................................
Téléphone mobile (idem).........................................................................................................................
Email ........................................................................................................................................................
Profil Facebook ........................................................................................................................................
Nom du chien que vous souhaitez adopter
Vous habitez :
☐ Appartement : Etage ......................... Ascenseur : oui ☐ / non ☐ Balcon : oui ☐ / non ☐
☐ Maison de ville : oui ☐ / non ☐ avec cour ou jardin privée ? oui ☐ / non ☐ ...................................................
☐ ou Maison avec jardin : oui ☐ / non ☐
☐ Autre : décrire.............................................................................................................................................
Taille du logement :
Nombre de pièces (hors cuisine sanitaires débarras) 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 et plus ☐
Surfaces : Maison .........................................................m2 - Jardin ..........................................................m2
Type et hauteur des clôtures ..................................................................................................................
(Joindre des photos des clôtures)
Les adultes dans le foyer :
Age Profession Horaires de travail
Le candidat (1 seul détenteur admis à l’ICAD)
Les autres adultes dans le foyer (inclus les présences intermittentes)
Nombre d'enfants et âges : .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Page 2 of 8
Les Oubliés de Roumanie
Page rattachée à l’association Loulous Sauvés In Extremis (LSIE)
Enregistrée à la Préfecture de Bobigny sous le n° RNA W932011789- Siret 899 835 102 00018
CANDIDATURE D’ADOPTION 2
Les enfants ont-ils déjà vécu avec des chiens ? .......................................................................................
.................................................................................................................................................................
Tous les membres du foyer sont-ils d'accord pour l'accueil d'un animal ?
☐ Oui
☐ Non
Un des membres de votre famille souffre-t-il d’allergies ?
☐ Oui
☐ Non
Votre logement est-il sécurisé pour l'accueil d'un chien ?
☐ Oui
☐ Non
Comment ? .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Quel montant, tous frais confondus, êtes-vous en mesure de dépenser mensuellement pour
l'entretien complet de l'animal adopté ?.................................................................................................
Pourquoi souhaitez-vous adopter ? .........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Pourquoi un chien roumain ? ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Comment imaginez-vous votre futur adopté ? ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Que signifie pour vous faire du sauvetage d’animaux ? ..........................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Page 3 of 8
Les Oubliés de Roumanie
Page rattachée à l’association Loulous Sauvés In Extremis (LSIE)
Enregistrée à la Préfecture de Bobigny sous le n° RNA W932011789- Siret 899 835 102 00018
CANDIDATURE D’ADOPTION 3
Si nous vous confions ce chien à l’adoption, comptez-vous ensuite en adopter d’autres de son
vivant ? ☐Non ☐ Oui - Si oui, combien ?......................................................................................
Combien avez-vous d'animaux constamment à votre domicile ? ............................................................
De quelle(s) espèce(s) sont-ils ? ..............................................................................................................
Animal 1 Nom ...................................Sexe ...............Age ...................... Genre...................................................
Stérilisé ☐ Oui ☐ Non Date dernier vaccin ................................................ Type Vaccin.........................
Animal 2 Nom ...................................Sexe ...............Age ...................... Genre...................................................
Stérilisé ☐ Oui ☐ Non Date dernier vaccin ................................................ Type Vaccin.........................
Animal 3 Nom ...................................Sexe ...............Age ...................... Genre...................................................
Stérilisé ☐ Oui ☐ Non Date dernier vaccin ................................................ Type Vaccin.........................
Animal 4 Nom ...................................Sexe ...............Age ...................... Genre...................................................
Stérilisé ☐ Oui ☐ Non Date dernier vaccin ................................................ Type Vaccin.........................
Pour les animaux suivants continuer sur feuille libre. Merci
Sont-ils stérilisés ?
☐ Oui : Tous
☐ Oui : certains lesquels .............................................................................................................
☐ Non : Pourquoi ? ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Leurs vaccins sont-ils à jour ?
☐ Oui : Tous
☐ Oui : certains lesquels .............................................................................................................
☐ Non : Pourquoi ? ..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Etes-vous plutôt pour ou plutôt contre la vaccination ? ..........................................................................
..................................................................................................................................................................................
Et la stérilisation ? ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
« Une chienne doit avoir eu au moins une portée avant d’être stérilisée ». Qu’en pensez-vous ?
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................