Nuestro invitado: Dr. Rubén Silva Tinoco (@profesoreruben), médico especialista en medicina interna, endocrinología y diabetes; director de la Clínica Especializada en el Manejo Integral de la Diabetes en Iztapalapa, Ciudad de México.
Control glucémico en el hospital
Históricamente se ha reconocido la importancia del control glucémico en el paciente hospitalizado, ya que la hiperglucemia se ha asociado a desenlaces adversos, como mayor tiempo hospitalario, infecciones, lesión renal aguda y mortalidad. Esta asociación ocurre en pacientes con diabetes, pero también en pacientes sin diabetes que cursan con hiperglucemia durante la hospitalización, lo que se explica por lo siguiente:
Hiperglucemia por estrés, ocasionada por la liberación de cortisol y otras hormonas contrarreguladoras, resistencia a la insulina secundaria a la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y por la liberación de citocinas inflamatorias.
Yatrogénica, por uso de fármacos, como los corticoesteroides.
El grado de control de la glucemia, o dicho de otra manera, qué tan estrictos debemos ser, dependerá de varios factores, como:
Escenario clínico (p. ej., paciente en piso frente a críticamente enfermo).
Edad del paciente.
Comorbilidades.
Es aceptado que en general en pacientes no críticamente enfermos la meta de glucemia debe ser entre 140 y 180 mg dl o 200 mg/dl en aquellos con múltiples comorbilidades.
Caso clínico
Paciente masculino de 68 años, con diagnóstico de diabetes de 2 a 8 de años de evolución, fue hospitalizado por disnea e insuficiencia cardiaca descompensada. Su tratamiento es con metformina y sitagliptina.
Sus laboratorios de ingreso mostraron:
| Prueba |
Resultado |
|---|---|
| Glucosa |
172 mg/dl |
| Hemoglobina glucosilada |
7,8% |
| Creatinina |
1,3 (tasa de filtración glomerular: 45 ml/min/1,73m2) |
En urgencias se suspendió su tratamiento oral y se prescribió un esquema de insulina subcutáneo (sliding scale).
Análisis del caso
Este paciente tiene hiperglucemia leve y factores de riesgo para desarrollar hipoglucemia (edad y función renal disminuida). En este contexto podría ser candidato a una dosis baja de insulina basal: 0,1 a 0,2 unidades (UI)/kg de insulina glargina. A este esquema se le podría agregar un esquema de corrección con insulina de acción rápida subcutánea; a esto se le conoce como basal-plus.
También podría considerarse mantener sitagliptina, que ha demostrado ser segura en este contexto, más un esquema basal o un esquema de corrección. El uso intrahospitalariode inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-
El caso de metformina es más complejo, pues se ha asociado al desarrollo de acidosis láctica, complicación potencialmente fatal. En pacientes hospitalizados con riesgo alto de lesión renal aguda o que se presenten ya con ella, se sugiere suspender este fármaco. En pacientes con función renal normal y con estabilidad clínica se podría considerar mantenerla o reiniciarla.
Perla
No se recomienda tratar a los pacientes con esquemas de insulina regular de corrección como estrategia única.
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Citar este artículo: Manejo intrahospitalario de la glucosa - Medscape - 16 de abr de 2021.
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