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Formulario De Registración Del Paciente

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Formulario De Registración Del Paciente

página 1 de 21

Demografía Del Paciente

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*Por favor seleccione una de las siguientes:

Ossining Dental	Brewster Dental	Mt Kisco Medical	Brewster Medical
Port Chester Dental	Saugerties Dental	Port Chester Medical	School Based Health Center Medical
Sleepy Hollow Dental	School Based Health Center Dental	Sleepy Hollow Medical	Saugerties Medical
Mamaroneck Dental	Ossining Medical	Mamaroneck Medical

*Apellido:

*Primer Nombre:

Nombre Preferido:

*Fecha de Nacimiento:

*Sexo al Nacer:

Número de Seguro Social:

*Dirección:

Apartamento #:

*Ciudad:

*Estado:

*Código Postal:

*Número de Casa:

*Número Celular:

Número del Trabajo:

*Correo Electrónico (para el registro en el Portal del Paciente):

*¿El paciente tiene 17 años o menos?

Sí

*Orientación Sexual:

Lesbiana, gay u homosexual	No lo sé
Hetero	Eligo no revelar
Bisexual	Otro

*Identidad de Género:

Masculino	Genderqueer, ni exclusivamente masculino ni femenino
Femenina	Eligo no revelar
Mujer a hombre (FTM)/Hombre transgénero/Hombre trans	Categoría de género adicional u otra, especifíquese
Hombre a mujer (MTF)/Mujer transgénero/Mujer trans

*Pronombres Preferidos:

Ella, su, suya

El, él, su

Ellos, ellas, suyos, elle/ele

Eligo no revelar

Otro (Por favor, indíquelo)

*Idioma Preferido:

Inglés

Español

Portugués

Otro

*Raza:

Indio Americano o Nativo de Alaska	Coreano
Asiático	Hawaiano Nativo
Indio Asiático	Otro Isleño del Pacífico
Negro o Afroamericano	Samoano
Chino	Vietnamés
Filipino	Blanco
Guamaní o Chamorro	No especificado
Japonés

*Etnicidad:

Chicano	Mexicano
Cubano	Mexicano Americano
Hispano o Latino	Puertorriqueño
No Hispano o Latino	No especificado

Contacto de Emergencia

Relación:

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Apartamento #:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Casa:

Número del Trabajo:

Número Celular:

Información Del Seguro Médico *Open Door aún requerirá una copia de su tarjeta de seguro.

*¿Tiene seguro médico?

Sí

Cargue una fotografía de su tarjeta de seguro, tanto del frente como del dorso. Recuerde hacer clic en "Cargar archivo adjunto del formulario" después de seleccionar el archivo, de lo contrario, no se adjuntará.
Haga clic en "Elegir archivo" para seleccionar un archivo. Puede cargar hasta cinco archivos. Después de seleccionar el archivo, haga clic en el botón Cargar para cargarlo. Haga clic en la X para eliminar un archivo.

Información De Farmacia

Nombre:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Teléfono:

Información Adicional

*¿Ha servido en el ejército de los Estados Unidos?

Sí

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